Dr. Adam Ayaita, Juni 2022

Im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie ist besonders deutlich geworden, dass eine Situation eintreten kann, in der die Nachfrage nach intensivmedizinischer Behandlung das Angebot übersteigt. In einer solchen Situation können nicht mehr alle, die nach ärztlicher Einschätzung eine intensivmedizinische Behandlung erhalten sollten, diese tatsächlich erhalten. Ärzt*innen müssten dann entscheiden, welche Patient*innen die Behandlung erhalten und welche nicht. Eine solche Selektion wird als Triage bezeichnet.

In der öffentlichen Debatte über die Triage ist immer wieder die Auffassung vertreten worden, dass im Falle einer Triage diejenigen Patient*innen bevorzugt werden sollten, welche eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit haben. So sieht es auch ein aktueller Gesetzesvorschlag des Gesundheitsministers Lauterbach vor. Dieser Auffassung liegt aber ein logisch-ethischer Irrtum zugrunde. Diesen erläutere ich in diesem Beitrag.

Modell

Um die Situation zu modellieren, dass die Nachfrage nach intensivmedizinischer Behandlung das Angebot übersteigt, wähle ich hier zugunsten der Übersichtlichkeit ein einfaches Beispiel, das sich im Grundsatz problemlos auf komplexere Situationen übertragen lässt. Es gibt zwei COVID-19-Patient*innen, A und B, die nach übereinstimmender Auffassung der zuständigen Mediziner*innen eine intensivmedizinische Behandlung erhalten sollten. Es gibt aber nur einen intensivmedizinischen Behandlungsplatz. Es geht jetzt um die Entscheidung, welcher der beiden Patienten die intensivmedizinische Behandlung (im Folgenden schlicht als „Behandlung“ abgekürzt) erhalten soll.

Fall 1: Nehmen wir zunächst an, beide Patient*innen würden ohne die Behandlung sicher an ihrer COVID-Erkrankung sterben. Mit Behandlung hätte Patient*in A eine Überlebungswahrscheinlichkeit von 60% und Patient*in B eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 20%. In diesem Fall ist es ethisch naheliegend, dass Patient*in A bevorzugt werden und den Behandlungsplatz erhalten sollte. Der in der Öffentlichkeit und im Gesetzesvorschlag geäußerte Vorschlag, Patient*innen mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit sollten im Triage-Fall bevorzugt werden, erweist sich in diesem Fall also als ethisch richtig. (Ich lasse die längerfristige Lebenserwartung und die Lebensqualität in diesem Beitrag außer Acht, was der gängigen Praxis in öffentlichen medizinethischen Debatten im deutschsprachigen Raum entspricht.)

Fall 2: Nehmen wir nun an, die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Behandlung unterscheidet sich zwischen den beiden Patient*innen. Patient*in A hat ohne Behandlung eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 80% und mit Behandlung eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 90%. Patient B hat ohne Behandlung eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 0% und mit Behandlung eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 70%. Welcher Patient sollte in diesem Fall bevorzugt behandelt werden? (Ich beschäftige ich mich im Folgenden ausschließlich mit Fall 2.)

Gemäß dem verbreiteten und aktuellen Vorschlag, dass die Patient*innen mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit bevorzugt werden sollten, müsste eindeutig Patient*in A und nicht Patient*in B die Behandlung erhalten, weil A (sowohl mit als auch ohne Behandlung) eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit besitzt als B. Diese Lösung ist aber ethisch so problematisch, dass sie als ethischer Fehler eingestuft werden kann. Denn Patient*in A ist in einem vergleichsweise so guten Zustand, dass sie*er auch ohne die Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit überleben würde. Dagegen würde Patient*in B ohne Behandlung sicher sterben. Während die Behandlung von A einen relativ kleinen Einfluss auf dessen Überlebenswahrscheinlichkeit hat – sie erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit von A um 10 Prozentpunkte – hat die Behandlung von B einen wesentlichen größeren Einfluss auf dessen Überlebenswahrscheinlichkeit und erhöht diese um 70 Prozentpunkte. Mit anderen Worten: Patient*in A ist im Vergleich zu Patient*in B viel weniger auf die Behandlung angewiesen. Deshalb ist es ethisch naheliegend, dass Patient*in B den Behandlungsplatz erhalten sollte. Der in der Öffentlichkeit und im Gesetzesvorschlag geäußerte Vorschlag, im Triage-Fall sollten Patient*innen mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit bevorzugt werden, kann also zu ethisch falschen Entscheidungen führen.

Zur Illustration dieses Arguments kann man die Wahrscheinlichkeiten berechnen, dass beide Patient*innen überleben. Diese Wahrscheinlichkeit ist das Produkt aus der Wahrscheinlichkeit, dass A überlebt, und der Wahrscheinlichkeit, dass B überlebt. Wird Patient*in A statt B behandelt, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass beide überleben, gemäß den oben angegebenen Wahrscheinlichkeiten bei 90% * 0% = 0%. Wird stattdessen Patient*in B behandelt, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass beide überleben, bei 80% * 70% = 56%. Es wird also ein ethisch deutlich besseres Ergebnis erreicht, wenn Patient*in B behandelt wird.

Analog kann die Wahrscheinlichkeit, dass beide an ihrer aktuellen Erkrankung versterben, als Produkt aus der Wahrscheinlichkeit, dass A verstirbt, und der Wahrscheinlichkeit, dass B verstirbt, berechnet werden. Wird Patient*in A statt B behandelt, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass beide sterben, bei (1 – 90%) * (1 – 0%) = 10%. Wird stattdessen Patient*in B behandelt, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass beide sterben, bei (1 – 80%) * (1 – 70%) = 6%. Somit wird auch in dieser Hinsicht ein ethisch besseres Ergebnis erzielt (nämlich eine niedrigere Wahrscheinlichkeit, dass beide sterben), wenn Patient*in B behandelt wird.

Insgesamt kann also festgehalten werden, dass es ein logisch-ethischer Irrtum ist, im Triage-Fall stets die Patient*innen mit der höheren Überlebenswahrscheinlichkeit zu bevorzugen. Vielmehr muss auch berücksichtigt werden, welche Überlebenswahrscheinlichkeiten ohne Behandlung bestehen, und hier kann eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten dazu führen, dass dieser Patient eher behandelt werden sollte.

Vorschlag

Auf Grund des oben beschriebenen Problems mache ich den folgenden konkreten Vorschlag. Für die Auswahl von Patient*innen im Triage-Fall sollte nicht bloß die Überlebenswahrscheinlichkeit, sondern die Differenz aus der Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten mit Behandlung und der Überlebenswahrscheinlichkeit dieses Patienten ohne Behandlung zugrunde gelegt werden. Wenn diese Differenz größer ist, erzielt die Behandlung (im Vergleich zur Nicht-Behandlung) einen größeren erwarteten Nutzen. (Der Nutzen wird hier ausdrücklich nicht als rein ökonomischer Nutzen verstanden.) Deshalb sollten diejenigen Patient*innen bevorzugt werden, bei denen diese Differenz größer ist. Dieser Vorschlag führt im obigen Modell zu der ethisch naheliegenden und nachvollziehbaren Lösung, dass in Fall 1 Patient*in A bevorzugt wird und in Fall 2 Patient*in B.

Für logisch und mathematisch Interessierte lege ich hier noch eine kurze formale Herleitung meines Vorschlags dar. Ich bezeichne den erwarteten Nutzen im Falle der Behandlung eines Patienten mit E(Behandlung) und den erwarteten Nutzen im Falle der Nicht-Behandlung dieses Patienten mit E(Nichtbehandlung). Ferner bezeichne ich die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient im Falle der Behandlung überlebt, als W(Überleben|Behandlung) und die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient im Falle der Nicht-Behandlung überlebt, als W(Überleben|Nichtbehandlung). Den Nutzen des Überlebens des Patienten normiere ich auf einen bestimmten, fixen Wert, der sich (gemäß den obigen Annahmen) nicht zwischen Patient*innen unterscheiden soll; ich wähle hier zur Einfachheit den Wert 1. Bei Nicht-Überleben wird ein Nutzen von 0 angenommen. Der erwartete Nutzen im Falle der Behandlung und der erwartete Nutzen im Falle der Nicht-Behandlung lauten dann jeweils:

E(Behandlung) = W(Überleben|Behandlung) * 1

E(Nichtbehandlung) = W(Überleben|Nichtbehandlung) * 1

Den (zusätzlichen) erwarteten Nutzen, der durch die Behandlung (im Vergleich zur Nicht-Behandlung) erzielt wird, gebe ich mit deltaE(Behandlung) an. Für diesen gilt dann:

deltaE(Behandlung) = E(Behandlung) – E(Nichtbehandlung) = W(Überleben|Behandlung) – W(Überleben|Nichtbehandlung)

Somit ist der erwartete Nutzen, der durch die Behandlung erzielt wird (d.h. der erwartete Nutzen mit Behandlung im Vergleich zum erwarteten Nutzen ohne Behandlung), identisch mit der Differenz aus der Überlebenswahrscheinlichkeit mit Behandlung und der Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Behandlung. Patient*innen, die eine größere Differenz zwischen diesen Wahrscheinlichkeiten aufweisen, haben einen größeren erwarteten Nutzen durch die Behandlung.

Anmerkung

Ich habe mich in diesem Beitrag auf eine abstrakte ethische Betrachtung beschränkt. Wie relevant das hier dargelegte Problem in der Praxis ist, hängt – neben der Wahrscheinlichkeit, dass es überhaupt zu einer Triage kommt – davon ab, wie die Überlebenswahrscheinlichkeiten mit und ohne Behandlung in der Praxis verteilt sind. Wenn für die intensivmedizinische Behandlung ohnehin nur solche Patient*innen in Betracht gezogen werden, bei denen die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Behandlung nahe 0 liegt, dann nähern wir uns dem obigen Fall 1, so dass der aktuell öffentlich diskutierte Vorschlag unproblematisch wäre. Wenn allerdings für die intensivmedizinische Behandlung auch Patient*innen in Betracht gezogen werden, die ohne diese Behandlung eine Überlebenswahrscheinlichkeit von deutlich über 0 haben, dann wird das oben beschriebene Problem praktisch relevanter.